¿Necesita un referido para ver a un especialista en California?
Una guía sencilla sobre cuándo los planes de salud de California exigen un referido y cómo llegar a un especialista que acepte su cobertura.
Siente un dolor, una bolita o un problema que su médico de cabecera no puede resolver del todo, y quiere ver a un especialista. ¿Puede pedir la cita directamente o su plan le exige primero un referido? En California, la respuesta depende del tipo de plan que tenga.
Aquí están las reglas básicas para que sepa a qué puede tener derecho y qué pasos dar.
HMO contra PPO: la regla del referido
La mayoría de los planes de salud de California entran en dos grupos.
- Planes HMO. Con una Organización para el Mantenimiento de la Salud, usted suele elegir un proveedor de atención primaria (PCP). En la mayoría de los casos ese PCP debe darle un referido antes de que el plan cubra a un especialista. Algunos HMO ya permiten acudir directamente a ciertos servicios, así que revise las reglas de su plan.
- Planes PPO. Con una Organización de Proveedores Preferidos, muchas veces puede ver a un especialista sin referido, sobre todo si está dentro de la red. Pagará más si va fuera de la red.
La ley de California también da a algunos pacientes referidos permanentes. Si tiene una condición que necesita cuidado especializado continuo, su plan puede tener que aprobar un referido extendido para que no pida permiso en cada visita. Pregunte a su plan cómo solicitarlo.
Medi-Cal: doctores que aceptan medicaid cerca de mi
Medi-Cal es el programa de Medicaid de California. Si está en un plan de atención administrada de Medi-Cal, las reglas funcionan parecido a un HMO: su PCP lo refiere a un especialista de la red. Con Medi-Cal de pago por servicio, las reglas pueden cambiar.
Cuando busca doctores que aceptan medicaid cerca de mi, lo más seguro es llamar al número de servicios para miembros de su tarjeta de Medi-Cal o usar el directorio de su plan. Así sabrá qué especialista en diabetes cerca de mi o qué especialista en rodillas cerca de mi de verdad acepta su plan, algo que puede cambiar con el tiempo.
Si busca un especialista de los pies cerca de mi, un especialista en pies y uñas cerca de mi o un especialista de la garganta cerca de mi, pida ayuda de idioma a su plan. Los planes de California deben ofrecer servicios de intérprete sin costo para usted.
¿Busca atención cerca de usted? Explore proveedores por estado y ciudad, o díganos qué necesita y le ayudaremos a encontrar opciones.
Lo que protegen las leyes de acceso de California
California tiene reglas de acceso oportuno que hace cumplir el Departamento de Atención Médica Administrada (DMHC). Los planes deben ofrecer citas dentro de ciertos plazos, por ejemplo cierto número de días hábiles para una visita no urgente con especialista. Si el plan no encuentra a tiempo un especialista en la red, puede tener que conseguir atención fuera de la red al costo de la red. Guarde las fechas en que llamó y con quién habló.
Otras protecciones que pueden ayudarle:
- Segundas opiniones. La ley de California permite pedir una segunda opinión. Su plan tiene un proceso y puede cubrir el costo.
- Acceso directo a cierto cuidado. Muchos planes permiten ver a un ginecólogo sin referido y obtener cierta atención preventiva o urgente directamente.
- Quejas y apelaciones. Si el plan niega un referido o una visita, puede presentar una queja. Si sigue negado, puede pedir al DMHC una Revisión Médica Independiente.
Pasos prácticos para llegar a un especialista
- Lea el resumen de beneficios o manual de miembro para ver si hace falta un referido.
- Si lo exigen, pida a su PCP que lo envíe y guarde una copia.
- Confirme que el especialista esté en la red y acepte pacientes nuevos antes de agendar.
- Si choca con un muro, llame a servicios para miembros y pregunte por acceso oportuno, referido permanente o segunda opinión.
- ¿Sigue atascado? Presente una queja y, si hace falta, pida ayuda al DMHC.
Puede encontrar un proveedor cerca de usted en nuestro directorio, o pedir ayuda para encontrar atención si no sabe por dónde empezar.
Cuando necesita al especialista por una lesión
Si necesita un especialista por un choque de auto o una lesión de trabajo, la forma de pagar la cuenta puede ser distinta de la cobertura de salud normal. Esos casos pueden incluir seguro de auto, compensación laboral o gravámenes, y las reglas varían por estado. Para preguntas legales sobre quién paga tras una lesión, vea LawyersTrend. Este artículo es información general, no asesoría legal ni médica para su caso.
El primer paso más sencillo sigue igual: conozca el tipo de plan, consiga el referido si hace falta y confirme que el especialista acepta su cobertura antes de la visita.
Preguntas frecuentes
- ¿Medi-Cal exige un referido para ver a un especialista?
- En la mayoría de los planes de atención administrada de Medi-Cal, su proveedor de atención primaria lo refiere a un especialista de la red. Llame al número de servicios para miembros de su tarjeta para confirmar la regla de su plan.
- ¿Cómo encuentro un especialista cerca de mí que acepte pacientes nuevos?
- Use el directorio de su plan o llame a servicios para miembros y pregunte si el especialista está en la red y acepta pacientes nuevos. La disponibilidad cambia, así que confirme antes de agendar.
- ¿Puedo conseguir un médico que hable español por mi plan?
- Sí. Los planes de California deben ofrecer servicios de intérprete gratuitos, y muchos directorios permiten filtrar por proveedores que hablan español. También puede pedir ayuda a servicios para miembros.
- ¿Qué hago si mi plan no aprueba el referido a un especialista?
- Puede presentar una queja ante su plan. Si sigue negado, puede pedir una Revisión Médica Independiente al Departamento de Atención Médica Administrada de California (DMHC).
¿Busca atención cerca de usted? Explore proveedores por estado y ciudad, o díganos qué necesita y le ayudaremos a encontrar opciones.
Fuentes
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